A finales de diciembre del 2019, se identificó un nuevo coronavirus como el agente causal de un grupo de casos de neumonías en Wuhan, capital de la provincia de Hubei en China, denominándolo la Organización Mundial de la Salud (OMS) en febrero de 2020, coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) y a la enfermedad que origina COVID-19, que significa enfermedad por coronavirus 2019. Desde Wuhan se extendió rápidamente, dando como resultado al inicio una epidemia en toda China, seguida de un número creciente de casos en todo el mundo, generado la pandemia y emergencia sanitaria actual.

La propagación de persona a persona del SARS-CoV-2 se produce principalmente a través de gotitas respiratorias, similar al modo de transmisión habitual en la gripe. Además de por gotas, el contagio puede ocurrir al tocar una superficie infectada y luego toca sus ojos, nariz o boca. Las gotas generalmente no viajan más de unos dos metros, aunque esto no está claro actualmente.

Igualmente se desconoce cuánto tiempo sobrevive el virus en una superficie. El tiempo puede variar en función de las condiciones (por ejemplo, el tipo de superficie, la temperatura o la humedad del ambiente).

En cuanto a la infectividad del virus, los niveles de ARN viral parecen ser más altos poco después del inicio de los síntomas de enfermedad. Esto plantea la posibilidad de que la transmisión sea más probable en la etapa más temprana de la infección, pero se ha descrito que puede haber contagio a través de individuos asintomáticos.

Parece que la inmunidad se desarrolla poco después de la infección, pero disminuye gradualmente con el tiempo, pudiendo producirse la reinfección.

Período de incubación: se cree que el período de incubación de COVID-19 es dentro de los 14 días posteriores a la exposición y en la mayoría de los casos de cuatro a cinco días después de la exposición.

Manifestaciones clínicas: La enfermedad por COVID-19, puede tener síntomas similares a los de la gripe (fiebre alta, mialgias, síntomas respiratorios, posible evolución a neumonías), aunque con comienzo menos brusco y los síntomas de vías respiratorias superiores parecen poco importantes o ausentes. En los casos confirmados de la enfermedad, los síntomas han variado desde síntomas leves a enfermedades graves, hasta la muerte. Los síntomas más frecuentes son: fiebre, tos, dificultad para respirar.

Otros síntomas menos comunes fueron dolor de cabeza, odinofagia y rinorrea. Además de los síntomas respiratorios, también se han informado síntomas gastrointestinales siendo relativamente poco frecuentes, como náuseas y diarrea. También se ha descrito anosmia y ageusia e incluso síntomas neurológicos en algunos pacientes.

La neumonía es la manifestación grave más frecuente de infección, caracterizada principalmente por fiebre, tos, disnea e infiltrados bilaterales en las imágenes de tórax. No hay características clínicas específicas que puedan distinguir esta enfermedad de otras infecciones respiratorias virales.

La mayoría de los casos fatales han ocurrido en pacientes con edad avanzada o comorbilidades médicas subyacentes (incluyendo enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar crónica, hipertensión y cáncer).

Las infecciones asintomáticas también se han descrito, pero su frecuencia es desconocida. Incluso los pacientes con infección asintomática pueden tener anormalidades clínicas objetivas, como opacidades típicas de vidrio esmerilado o sombras irregulares en TAC de tórax.

Evolución: algunos pacientes con síntomas inicialmente leves pueden progresar en el transcurso de una semana. La mediana del tiempo hasta la disnea se ha visto que está entre 5 u 8 días.

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una complicación importante en pacientes con enfermedad grave. Otras complicaciones han incluido arritmias, lesión cardíaca aguda y shock.

Las secuelas que se han visto a nivel respiratorio son fibrosis pulmonares y se ha visto una incidencia elevada de enfermedad tromboembólica, tanto trombosis venosa profunda como embolia pulmonar.

PRUEBAS QUE REALIZAMOS EN NUESTRA CLÍNICA:

– TEST RÁPIDOS DE SEROLOGÍA: con ellos podemos detectar si el paciente ha pasado la enfermedad y detectando el tipo de anticuerpos podemos saber si ha sido reciente o no.

– TESTS RÁPIDOS DE ANTÍGENO con ellos podemos diagnosticar con elevada fiabilidad, más del 99%, si el paciente tiene la enfermedad en el momento agudo y así distinguirla de una gripe u otra infección respiratoria.

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¿Qué es la EPOC?

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad que afecta fundamentalmente a los bronquios y al pulmón y es debida fundamentalmente a la inhalación del humo del tabaco.

Con mucha diferencia, el fumar es la primera causa de EPOC en nuestro país. Hay otras causas, como por ejemplo, el trabajo en ambientes laborales contaminados con humos y gases o incluso algunas causas genéticas, pero estas son mucho menos frecuentes.

La EPOC es una enfermedad crónica que se desarrolla habitualmente de manera lenta y progresiva.

Los principales síntomas son la tos y la expectoración por las mañanas, sobre todo los meses invernales. Muchas veces estos síntomas se achacan al tabaco y no lo relacionan con una enfermedad que es invalidante y en ocasiones mortal. Cuando la enfermedad está mas avanzada comienza la falta de aire (disnea), al principio con los esfuerzos y cada vez con menores esfuerzos hasta que la falta de aire se produce a mínimos esfuerzos. Dependiendo del tipo de EPOC hay veces que la enfermedad aparece solo con la falta de aire y no con tos ni expectoración.

Cuando la enfermedad está más avanzada, se desarrolla insuficiencia respiratoria, que consiste fundamentalmente en que el oxígeno no llega en suficiente cantidad a la sangre y todos nuestros órganos (corazón, músculos, cerebro, etc.) sufren las consecuencias de esta falta de oxígeno.

En ocasiones, existen periodos de la enfermedad de empeoramiento agudo de los síntomas (aumento de la tos, expectoración o mayor sensación de falta de aire) como consecuencia de infecciones por virus o bacterias o por contaminantes ambientales entre otras causas. Se producen fundamentalmente durante el invierno y pueden tener consecuencias muy serias, pudiendo ser mortales.

No obstante, aunque la enfermedad puede tener consecuencias graves, se pueden hacer muchas cosas para evitar que progrese o, al menos, convivir con la enfermedad con buena calidad de vida. Es fundamental evitar el humo del tabaco, llevar una vida saludable y tomar la medicación que su médico le ha indicado.

¿Cuáles son los principales consejos para un paciente con EPOC?

1. Dejar de fumar: es el primer consejo y el más importante, ya que frena la progresión de la enfermedad, incluso aunque haya fumado durante muchos años. Fumar perjudica su salud en general y la de su pulmón en particular, como se ha explicado en capítulos anteriores. Debe prepararse para dejar de fumar, busque motivación para ello, evite situaciones que asocie con fumar, comunique esta importante decisión a sus amigos, compañeros, etc, manténgase activo durante el día, y si el deseo es muy fuerte relájese. No ceda ni por un cigarrillo, ni siquiera una calada.  Existen tratamientos para ayudarle a dejar de fumar, para lo cual, puede consultar con los profesionales sanitarios.

2. Evite ambientes contaminados: los ambientes contaminados perjudican su enfermedad y pueden ser causa de empeoramiento de sus síntomas, lo que llamamos “agudizaciones”. También debemos evitar las situaciones que pueden ser propicias para coger infecciones respiratorias, que son la principal causa de agudizaciones, como el frío y los cambios bruscos de temperatura.
3. Evite la ingesta excesiva de alcohol: ya que perjudica a los pulmones, además de a otras partes del organismo, disminuyendo sus defensas y empeorando la función respiratoria, lo cual puede favorecer las infecciones respiratorias.
4. Ejercicio físico: es recomendable realizar ejercicio físico regularmente, según lo que usted tolere. No debe ser brusco ni muy intenso y debe distribuir el ejercicio a lo largo del día. Debido a la asfixia (o disnea), usted probablemente preferirá permanecer sentado y no moverse, pero esto es un error, ya que cada vez será más difícil moverse. Sentir falta de aire con el ejercicio no es peligroso. Puede comenzar por caminar todos los días 30-60 minutos o subir tramos de escalera, verá que cada vez aguanta más el esfuerzo.
5. Nutrición: es importante mantener un peso adecuado. Son perjudiciales tanto el exceso como el déficit de peso. Debe mantenerse una dieta equilibrada (3-4 tomas al día), evitar digestiones pesadas, comidas flatulentas y el estreñimiento. Se recomienda beber 1,5 Litros de agua al día para mantener fluidas las secreciones. Si se encuentra mal o se asfixia cuando come, deberá tomar comidas ligeras y en menor cantidad aumentando el número de ingestas al día. Si está tomando corticoides orales es aconsejable aumentar la ingesta de calcio (lácteos y derivados).
6. Ocio: debe realizar actividades sociales y estrategias para distraerse, como escuchar música, ir al cine, ir de vacaciones planificadas correctamente, etc. También es interesante relacionarse con pacientes con su misma enfermedad.
7. Sexualidad: debido a la falta de aire, efectos de la medicación, estado de ánimo, y otros factores puede disminuir su deseo sexual, pero ello no debe ser un impedimento para mantener dichas relaciones. Para ello, se aconseja, haber descansado antes, adoptar posturas cómodas, utilizar los inhaladores para abrir los bronquios de acción rápida (“de rescate”), utilizar oxígeno si precisa, etc.
8. Cumplimiento del tratamiento: es fundamental que cumpla usted con el tratamiento que su doctor le ha prescrito, ello ayudará a aliviar la falta de aire y a prevenir el empeoramiento de los síntomas.
9. Vacunas: debe vacunarse de la gripe anualmente (salvo contraindicación) ya que disminuye el riesgo de empeoramiento agudo y la mortalidad. También está indicada en determinados pacientes la vacuna antineumocócica, consúltelo con su neumólogo.
10. Debe aprender a distinguir un empeoramiento de su enfermedad, que ocurre habitualmente cuando aumenta el ahogo y la tos con expectoración amarillenta o verdosa, a veces con autoescucha de pitos en el pecho (sibilancias). Su neumólogo debe indicarle las medidas básicas a realizar cuando esto se produzca.

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Decálogo para dejar de fumar

Si quieres dejar de fumar, sigue estos 10 consejos.

A. Prepárate

1. Piensa por qué fumas cada vez que enciendes un cigarrillo. lnfórmate sobre el tabaco.

2. Busca tus motivos para dejar de fumar. Escribe una lista de ellos.

3. Busca las situaciones que asocias con fumar y evítalas. Elige siempre ambientes sin humo.

4. Decide qué día dejas de fumar y díselo a tus familiares y amigos.

B. Plan de acción: ¿qué hacer el primer día?

5. El primer día, levántate antes de la hora habitual y haz un poco de ejercicio físico. Bebe mucho zumo y agua.

6. Mantente lo más activo posible durante todo el día. Tus manos y tu boca deben estar ocupadas. Cuantas menos oportunidades tengas de echar de menos un cigarrillo, mejor.

7. Decídete a no fumar, aunque sólo sea el día de hoy.

C. ¿Cómo mantenerse sin fumar?

8. Practica alguna actividad física, mejor en grupo, y toma una dieta abundante en frutas y verduras. Relee con frecuencia tu lista de motivos para dejar de fumar.

9. Si sientes un deseo intermitente, y muy fuerte de fumar, no te preocupes. “Relájate… respira profundamente… Siente cómo el aire puro y limpio invade tus pulmones… retenlo todo el tiempo que puedas en tu interior… sácalo despacio. Concéntrate en lo que estás haciendo”. Repite esto varias veces. El deseo disminuye mucho después de la segunda o tercera semana.

10    . No cedas ni siquiera por un solo cigarrillo. Felicítate cada día que pasa, porque esta vez, seguro que vas a conseguir dejar de fumar.

Beneficios tras abandonar el hábito tabáquico

El tabaquismo es la causa evitable más frecuente de muerte prematura en países desarrollados. Se calcula que en España el tabaco causa 40.000 muertes anuales. En la Comunidad Europea causa anualmente mas de 500.000 muertes de las cuales casi la mitad se deben a enfermedades pulmonares. Las enfermedades cardiovasculares constituyen la otra gran causa de muerte relacionada con el tabaco, aumentando la frecuencia de infarto de miocardio, angina de pecho y trombosis cerebrales. Además el consumo de tabaco esta relacionado directamente con múltiples cánceres, de pulmón, laringe, esófago, vejiga, etc. Algunos de los efectos que observamos tras dejar de fumar son:

• A los 20 minutos después del último cigarrillo, la temperatura de las manos y pies sube hasta alcanzar la temperatura media del cuerpo.
• A las 8 horas se normalizan los niveles de oxígeno y monóxido de carbono en sangre.
• Después de 24 horas disminuye el riesgo de muerte súbita.
• A las 48 horas mejoran el gusto y el olfato.
• A las 2-3 semanas la circulación mejora y las funciones pulmonares se incrementan un 30%.
• De 1 a 3 meses después aumenta la capacidad física y respiratoria.
• A los 3 años la tasa media de enfermedades cardiovasculares (infarto y angina de pecho) disminuyen a niveles similares a los no fumadores.
• A los 5 años el riesgo de cáncer de pulmón, laringe y esófago se reduce a la mitad. El 90-95% de los cánceres de pulmón son debidos al tabaco y el 95% de las personas con bronquitis crónicas lo son por fumar.
• Los hijos de padres fumadores tienen mas riesgo de infecciones y procesos respiratorios que el resto de los niños.

Otros consejos para dejar de fumar

1. Fije una fecha para dejar de fumar, dentro de 2 o 3 semanas. Ese día no debe estar sometido a estrés ni a compromisos sociales (bodas, bautizos, etc). El momento ideal puede ser al comenzar unas vacaciones o un fin de semana. Debe dejar el t abaco a partir de esa fecha de golpe y totalmente. Esta fecha es inamovible.

2. En los días previos, coloque el tabaco en sitios poco accesibles y no compre varias cajetillas. Hasta que no se haya acabado el último cigarrillo de la cajetilla no compre una nueva. Fume con filtro,  no tragando el humo e intente tirar el último tercio del cigarrillo sin fumarlo. Impóngase horarios para no fumar, por ejemplo en las horas pares, etc.

3. El día previo a dejar de fumar retire todos los encendedores, ceniceros. Provéase de zumos de frutas, vegetales frescos, chicles sin azúcar, etc.

Consejos para el día que deja de fumar (y posteriores)

1. Piense que hoy no va a fumar, preocúpese sólo del día de hoy. No piense que le quedan muchos días sin fumar.

2. Realice ejercicio moderado, andar, etc.

3. Mantengase ocupado haciendo trabajos en casa u otra actividad que haya planificado. Vaya al cine u otros sitios donde no este permitido fumar.

4. Beba grandes cantidades de agua o zumos, especialmente los ricos en vitamina C.

5. Intente por ahora eliminar las bebidas alcohólicas así como el café, puede tomar mejor té.

6. Sobre todo después de comer no se tumbe en el sillón, juegue con los niños, pasee o realice cualquier otra actividad que le mantenga entretenido.

7. Recuerde que es importante evitar aquellas situaciones o actividades sociales que relaciona directamente con el consumo del tabaco.

8. Guarde el dinero que antes se gastaba en tabaco para comprarse algún capricho que tenga.

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Tratamiento del asma bronquial. Cádiz

Recomendaciones ante las alergias

Establecer el concepto de asma bronquial es difícil, pero podemos definirlo como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, que se caracterizan por una sensibilidad incrementada a estímulos específicos o inespecíficos (hiperreactividad bronquial) y una obstrucción reversible (espontánea o farmacológica).Si bien la presencia de hiperreactividad bronquial es fundamental para el diagnóstico del asma, ambos conceptos no son sinónimos, ya que la hiperreactividad puede estar presente en otras enfermedades como rinitis, bronquitis crónica, enfisema, transitoriamente tras infecciones víricas del tracto respiratorio, etc. La inflamación de la mucosa bronquial que es la base de la enfermedad asmática.

Este trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas produce en individuos susceptibles episodios recurrentes de sibilancias (pitos), disnea (asfixia), tos y tiraje torácico, con obstrucción variable del flujo aéreo que es reversible de forma espontánea o con tratamiento.

Si bien no existe una causa conocida de asma, esta claro que cuando los pacientes, especialmente niños, con antecedentes familiares de alergia son expuestos al humo del tabaco o a neumoalergenos (como los ácaros o los gatos, por ejemplo), tienen una probabilidad elevada de desarrollar asma. Otras veces no existe ni siquiera estos antecedentes que nos orienten al diagnóstico (asma “no alérgica”).

Para establecer el Diagnóstico de Asma hay que determinar:

• La presencia de síntomas compatibles episódicos con obstrucción del flujo aéreo.
• La reversibilidad de dicha obstrucción al menos parcialmente con una Espirometría o en su defecto un Flujo Espiratorio Máximo (FEM).
• Historia clínica detallada, junto a una exploración física centrada en vías respiratorias altas y bajas. Incluidos los antecedentes infantiles de sibilancias (pitos) y los familiares de asma o atopia.
• Excluir otros diagnósticos.
• Identificar factores desencadenantes.
• Evaluar la gravedad.
• Estudio de posibles complicaciones.

Desde el punto de vista de la planificación terapéutica, el asma debe ser considerada una enfermedad caracterizada por inflamación, hiperrespuesta y obstrucción bronquial. El tratamiento habitual del asma consiste en el uso de fármacos antiinflamatorios como controladores del desarrollo de la inflamación, y los fármacos broncodilatadores que actuarán sobre la obstrucción.

Un porcentaje importante de pacientes correctamente diagnosticados de asma y con un tratamiento adecuado no controlan la enfermedad. La causa más importante de que esto ocurra es la falta de cumplimiento terapéutico. La única estrategia útil conocida para mejorar el cumplimiento es la educación del paciente. Los asmáticos necesitan conocimientos específicos para cumplir las indicaciones terapéuticas, que incluyen conceptos sobre la enfermedad, así como adquirir destreza para realizar las habilidades necesarias para la utilización de los distintos dispositivos de inhalación, seguir el tratamiento regular y actuar inmediatamente en caso de deterioro.

Objetivos del tratamiento del asma

Los objetivos del tratamiento del asma son conseguir:

• Hacer desaparecer los síntomas o reducirlos, de tal manera que no entorpezcan la actividad cotidiana.
• Mantener una capacidad ventilatoria normal o lo más cercana posible a la realidad.
• Prevenir las agudizaciones de la enfermedad y abreviarlas si ocurren.
• Prevenir los efectos secundarios de la medicación, utilizando de manera apropiada el menor número de medicamentos y la dosis mínima de los mismos para conseguir los fines señalados en los tres apartados anteriores.

Estrategia terapéutica

La estrategia terapéutica incluye medidas preventivas y tratamiento farmacológico.

Medidas preventivas

Las medidas preventivas comprenden las dirigidas a disminuir o anular la acción de alergenos, irritantes inespecíficos y fármacos nocivos.

Alergenos. Los alergenos más comunes ofrecen diversas dificultades para su eliminación total o parcial del entorno del paciente asmático. Al final se dan unas recomendaciones para cada neumoalergeno.

En lo que se refiere a sustancias irritantes, como es el caso de la exposición al humo del tabaco, ésta es dañina para los asmáticos y debe evitarse. Debe así mismo mencionarse que el hábito de fumar en padres de hijos asmáticos favorece el desarrollo de asma en sus hijos.

Fármacos:

• Los betabloqueadores no se deben emplear en los pacientes asmáticos. En el caso de precisarse su empleo (p. ej., en el glaucoma),  debe mantenerse al paciente bajo supervisión.
• Los pacientes con tolerancia a los antiinflamatorios no esteroides (AINE) que precisen tratamiento analgésico deberán ser tratados con paracetamol, asociado o no a codeína. En algunos de estos enfermos (4-10%), dosis de 1.000 mg o superiores de paracetamol pueden provocar ataques de asma que en general son leves. En caso de que precisen un analgésico potente, se pueden utilizar otros.
• Cuando se requiera un tratamiento antiinflamatorio puede recurrirse al empleo de algunos mejor tolerados.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico incluye dos aspectos:

• Tratamiento crónico.
• Tratamiento de las agudizaciones.

Tratamiento crónico. En la elaboración del tratamiento habitual deben ser consideradas las siguientes premisas:

• El tratamiento farmacológico habitual del asma se diseña de acuerdo con la gravedad de la enfermedad.
• El mejor tratamiento de la enfermedad es el dirigido a disminuir la inflamación (glucocorticoides, antileucotrienos, cromoglicato sódico, nedocromil sódico).
• Los medicamentos broncodilatadores (betamiméticos, anticolinérgicos y xantinas).

El objetivo del tratamiento consistirá en estabilizar al paciente, intentando un control posterior con la menor cantidad posible de medicación.

Dado que el tratamiento farmacológico del asma depende de su gravedad, es preciso establecer una clasificación de la misma de acuerdo a los síntomas clínicos, frecuencia y evaluación de la capacidad ventilatoria.

 Tratamiento de las agudizaciones. Las ataques o agudizaciones de asma son episodios de empeoramiento progresivo de la asfixia, tos y pitos con opresión de pecho o alguna combinación de éstos síntomas. Los ataques se caracterizan por descenso de la función pulmonar que  pueden ser cuantificados por la medición del pico de flujo (Peak Flow) o la espirometría. La severidad de los ataques de asma con frecuencia son infraestimados por los pacientes y a veces por sus familiares.

A continuación les informamos de algunas recomendaciones en el caso de alergia (rinitis, conjuntivitis o asma).

Recomendaciones en caso de alergia a ácaros

El polvo domestico esta formado por restos de piel, pelos, fibras textiles, restos de insectos y alimentos, hongos y ácaros. Se puede ser alérgico a muchos de estos componentes pero, de todos ellos, los que causan más problemas son los ácaros.

Los ácaros son organismos microscópicos, no visibles por el ojo humano, que viven principalmente en colchones, alfombras, estoras, ropa de cama, tapicerías y en otros lugares y objetos de la casa que acumulan polvo.

1.  Los colchones y las almohadas deben estar contenidas en una funda plástica con cremallera, o fabricados en tejido compacto a prueba de alergenos, permeable al vapor y al aire. Limpiar con agua la funda del colchón una vez a la semana. Enfundar el colchón y las almohadas reduce significativamente los alergenos de estas fuentes aunque los ácaros sobreviven. Es de poca utilidad excepto que se combinen con el lavado de la ropa de la cama con agua caliente.

2.  Lavar toda la ropa de la cama, incluida la funda del colchón, la de la almohada y las sábanas en agua caliente, a 55⁰-60⁰C, semanalmente. Las colchas o edredones deben ser sustituidos por otros de materiales como dacrón u orión, que pueden ser lavados con la ropa de cama o estar cubiertos con fundas a prueba de alergenos. El agua caliente a 55⁰C, elimina los alergenos y mata los ácaros mientras que el lavado a temperaturas más bajas elimina los alergenos pero no mata los ácaros. Por el contrario, el lavado en seco mata los ácaros pero no elimina o desnaturaliza los alergenos. La adición de detergentes de lavandería no aumenta estos efectos.

3.  Los objetos pequeños que acumulan polvo, como libros, animales de peluche y objetos de recuerdo, deben ser colocados en cajones o armarios cerrados. La ropa debe guardarse envuelta en plástico en cajones o en un armario cerrado. Las ropas que no se usan deben guardarse fuera de la habitación. Lavar regularmente la ropa, en especial después de guardarla, excepto que esté seca y libre de polvo; seleccionar la ropa por sus condiciones de lavado. Las fundas protectoras del colchón en cunas y camas y los peluches han demostrado contener un gran número de ácaros, de manera que su no utilización teóricamente reduce la exposición.

4.  Existe suficiente evidencia de que puede conseguirse una mayor reducción del número de ácaros y una mejor eliminación de los alergenos de los suelos duros que de los suelos enmoquetados. Quitar la moqueta de las habitaciones hace mucho más fácil de controlar los ácaros. Ello se debe a que las moquetas son muy difíciles de limpiar y no solo facilitan el crecimiento de los ácaros en las estaciones húmedas, sino que también actúan como fuente para reinfectar la habitación, la ropa, etc. Las moquetas fijadas a determinados lugares, sea en un sótano, sea sobre el suelo, tienden a estar húmedas y a mantenerse húmedas. Todos los suelos deberían poder pulirse fácilmente (vinilo o madera) y las moquetas deberían ser fácilmente extraíbles. Las alfombras pueden ser una posible alternativa. Reemplazar las cortinas o tapices por cortinas de algodón lavables o venecianas.

5.  Aspirar la moqueta cada semana utilizando un aspirador limpiador con bolsa de doble grosor y filtro eficaz (por ejemplo, filtro HEPA o filtro electrostático). El paciente no debe pasar el aspirador o debe hacerlo con una mascarilla puesta. En general, los alergenos del polvo doméstico tardarán unos 20 minutos en caer después de la limpieza. La limpieza húmeda o con vapor es más eficiente que el aspirado en seco para eliminar los alergenos, pero sus efectos duran menos tiempo. Además, la humedad residual puede estimular el crecimiento de los ácaros.

6.    Las moquetas deben ser tratadas con acaricidas o ácido tánico al 3%, aunque el uso de algunas de estas sustancias es controvertido dado su efecto poco duradero. Los acaricidas a base de benzoato de bencilo, metil pirimfos y paragerm han sido estudiados y han demostrado suficiente eficacia. Sin embargo, son necesarias las aplicaciones repetidas ya que su efecto no se prolonga en el tiempo.

Luz solar: la exposición de las moquetas a la luz del sol durante unas 3 horas ha demostrado ser efectiva para matar los ácaros.

7.  Deben evitarse los sofás y las sillas tapizados. La colonización por ácaros es significativamente menor en los muebles de piel o de vinilo. Los ácaros crecen en condiciones de humedad relativa elevada, de manera que reducir la humedad mejorando la ventilación o mediante aire acondicionado, en teoría, matará los ácaros. Sin embargo, condiciones locales como clima de la zona, el diseño de la casa y el coste hacen esto difícil de conseguir.

8.  Los filtros del aire acondicionado deben ser limpiados de forma periódica. Los filtros de alta calidad (por ejemplo, electrostáticos) pueden ser útiles, pero no son sustituto para la reducción de los nidos de ácaros en casa. El papel de los filtros de aire no está bien establecido y probablemente demasiado localizados para ser de beneficio.

9.    Los sótanos no son recomendables para ningún paciente alérgico (en algunos casos es urgente dejar de utilizar un sótano a causa de la dificultad para controlar el crecimiento de ácaros y hongos en su interior). Los dormitorios deben estar en las plantas superiores.

10.  No fumar y evitar el tabaquismo pasivo. En vacaciones evitar las áreas húmedas y son preferibles las montañas y los pueblos elevados, alrededor de 1.500 metros sobre el nivel del mar.

11.  Se debe evitar la automedicación con fármacos que pueden desencadenar síntomas de asma, como aspirina®, y beta-bloqueantes, entre otros.

Recomendaciones en caso de alergia a pólenes

El polen es un polvillo que producen las plantas y los árboles, y que se encuentra en el aire que respiramos en determinadas épocas del año. Las recomendaciones siguientes pueden ser útiles para evitar en la medida de lo posible el contacto con el polen:

• Se debe evitar el desplazamiento a zonas de mucha vegetación y de máxima polinización, siempre que se pueda.
• Puede ser útil consultar en los medios de comunicación los niveles de polinización en diferentes épocas del año.
• Si no es posible evitar el contacto con el polen que se ha relacionado con sus síntomas, se debe utilizar el tratamiento preventivo y sintomático necesario.
• En épocas de polinización es aconsejable cerrar las ventanas cuando se viaja en coche y cerrar las ventanas de la habitación.

Recomendaciones en caso de alergia a hongos

Los hongos son microorganismos que viven en lugares húmedos, poco ventilados y cerrados, como bodegas, armarios, humidificadores de aire, aire acondicionado, etc. Las siguientes medidas pueden contribuir a evitar estos alergenos:

• Evitar los ambientes húmedos y cerrados como bodegas, subterráneos, graneros, casas cerradas, etc. En cualquier caso, deben airearse bien y durante un buen rato antes de entrar.
• Eliminar las manchas de humedad.
• Evitar los humidificadores.
• Limpiar periódicamente los filtros del aire acondicionado.

Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el uso de inmunoterapia (vacunas)

• Estar sensibilizado a un solo alérgeno, mediado por IgE.
• Clara relación entre la inhalación del alergeno y la aparición de los síntomas.
• Evidencia de que el alergeno está presente en el entorno habitual del paciente.
• Imposibilidad de eliminar el alergeno del ambiente del paciente
• El tratamiento farmacológico óptimo no es suficientemente eficaz o no es tolerado o aceptado
• El FEV1 (grado de obstrucción en la espirometría) es mayor del 70% del teórico
• Existe una vacuna estandarizada con eficacia demostrada
• Ausencia de contraindicaciones.

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La infección es el factor principal para la presencia de bronquitis aguda; se puede presentar en cualquier etapa del año, pero es más frecuente en los meses de invierno, y está relacionada con los cambios de temperatura o por exacerbaciones epidémicas. Se transmite por la vía aérea del hombre enfermo al sano y la aglomeración humana en lugares confinados favorece la transmisión; se presenta en cualquier sexo y edad pero es más común en los extremos de la vida y sobre todo en niños pequeños y además puede aparecer en sujetos sanos o constituir la exacerbación de una bronquitis crónica.

La manifestación clínica más frecuente y persistente es la tos, misma que puede ser productiva o seca según la etiología y el momento de la evolución en que se encuentre la enfermedad. Su frecuencia es muy importante, se encuentra entre las 20 primeras causas de morbilidad, sobre todo infantil. La etiología viral es la más frecuente; el resto es de etiología bacteriana y el germen más frecuente es el Hemophilus influenzae ; hay algunas de tipo irritativo que cada vez se observan con mayor frecuencia debido a los contaminantes del medio ambiente como ozono, bióxido de azufre y distintas variedades de polvos que producen irritación e inflamación de la mucosa bronquial al ser inhalados.

Bronquitis viral

Múltiples estudios epidemiológicos han demostrado que los virus son los causantes de la mayoría de las bronquitis agudas. El Rhinovirus es el organismo aislado con mayor frecuencia en niños con bronquitis aguda. También se ha identificado al virus sincicial respiratorio, influenza, parainfluenza, así como adenovirus y paramixovirus. La rubéola se asocia a bronquitis aguda y los síntomas respiratorios con frecuencia preceden a las manifestaciones de esta infección.

Cuadro clínico

Con gran frecuencia existe el antecedente inmediato de rinitis, sinusitis, otitis y faringoamigdalitis. La bronquitis viral habitualmente comienza en forma gradual; la tos aparece tres o cuatro días posterior a la rinitis, lo que implica la extensión de la inflamación hacia la tráquea y los bronquios. Inicialmente no es productiva hasta varios días después cuando se inicia la producción de esputo que los niños pequeños generalmente degluten, por lo que pueden presentar vómitos con paroxismos de tos, el vómito contiene moco, lo que confirma la naturaleza productiva de la tos; en ocasiones hay fiebre dependiendo de la intensidad de la infección.

En las primeras estapas de la enfermedad, la auscultación del tórax muestra pocas alteraciones y a medida que la tos progresa pueden auscultarse estertores bronquiales y sibilancias que se han asociado a la presencia de Rhinovirus o hiperreactividad bronquial. Los síntomas habitualmente se resuelven en 7 a 10 días. La persistencia de tos después de este periodo obliga a sospechar infección bacteriana secundaria o una complicación como puede ser neumonía o atelectasia.

Diagnóstico

El diagnóstico de la bronquitis viral aguda es básicamente clínico: se establece con el conocimiento de presentación epidémica en la población, con los síntomas clínicos y el antecedente de infección respiratoria superior previa ya que las radiografías de tórax habitualmente son normales aunque en ocasiones se observa engrosamiento peribronquial; cuando hay sobredistensión pulmonar sugiere compromiso de las vías aéreas más periféricas y si se observa neumonía o atelectasia se está ante una complicación de la bronquitis.

Tratamiento

El tratamiento de la bronquitis aguda viral generalmente es sintomático; pueden ser suficientes el reposo adecuado, la humidificación del aire ambiente, la ingesta de líquidos y una dieta exenta de tóxicos y rica en frutas y verduras; evitar la exposición a agentes nocivos como el humo del tabaco y los contaminantes.

La presencia de esputo de aspecto purulento no necesariamente indica infección bacteriana por lo que los antibióticos deben reservarse para cuando esta se comprueba; la tos productiva es común y efectiva para la expectoración de moco por lo que no sólo no se recomienda, sino que está contraindicado el uso de antitusígenos.

Bronquitis bacteriana

La bronquitis bacteriana generalmente es secundaria o consecutiva a una infección de vías respiratorias superiores o a bronquitis viral; los agentes etiológicos más frecuentes son: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Hemophilus influenzae; pero como estos gérmenes suelen aislarse en la faringe su presencia no siempre es una prueba de enfermedad.

El tratamiento antibiótico debe tomarse de acuerdo a los gérmenes más frecuentemente implicados,  y van seguidos de las medidas generales mencionadas en la bronquitis viral.

 

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La tuberculosis (TB), la enfermedad que mayor número de muertes ha ocasionado en toda la historia de la humanidad y continúa causando estragos. La tuberculosis constituye todavía un grave problema de salud pública particularmente en los países en vías de desarrollo, así como también en las sociedades que ya la habían controlado pero que han visto multiplicarse los problemas de inmunodeficiencia como el SIDA. Se distribuye de manera heterogénea en la población y predomina en los estratos de más bajo ingreso económico que viven en hacinamiento, así como en los grupos que cursan con procesos crónicos, debilitantes y con deterioro inmunológico.

Se estima que cada año hay en el mundo de 4 a 5 millones de casos nuevos de tuberculosis pulmonar con esputo positivo (expectorado de bacilos) y de 2 a 2.5 millones de defunciones por la enfermedad; además, si se toman en cuenta los casos de tuberculosis pulmonar con cultivo positivo y los extrapulmonares, la cifra se eleva a 8 a 10 millones de casos nuevos cada año.

Transmisión y patogenia

La enfermedad en el hombre es producida por el Mycobacterium tuberculosis, descubierto por Roberto Koch en 1882. El germen es un bacilo ácido-alcohol resistente que se tiñe por la coloración de Ziehl-Neelsen, aerobio estricto, muy sensible a la desecación y a la luz solar. Se multiplica por división directa y cultiva en medios apropiados como el de Lowestein-Jensen-Holmes.

La transmisión de M. tuberculosis es un claro ejemplo de infección adquirida por vía aerógena. En casi todos los casos la infección tuberculosa se adquiere por la inhalación de bacilos tuberculosos contenidos en pequeñas partículas aerógenas (1-5 µ) capaces de alcanzar el alveolo. Para considerar a un paciente infeccioso por vía aerógena, éste debe padecer tuberculosis pulmonar y aerosolizar partículas que contengan bacilos en su interior. Una vez que las secreciones respiratorias se expelen desde la nariz o la boca, su contenido acuoso se evapora muy rápidamente, dejando tan sólo un pequeño residuo de material sólido, el núcleo goticular, en cuyo interior existen muy pocos microorganismos infectantes. Estos nucleos goticulares pueden mantenerse y transportarse por el aire durante un largo período de tiempo.

Un único bacilo en un diminuto nucleo goticular es más peligroso que un gran número de bacilos en una partícula aerógena de mayor tamaño, porque esas grandes partículas no permanecen aerosolizadas y, si se inhalan, se depositan en las paredes de la tráquea y del resto de la vía aérea superior. Allí son atrapadas en la capa de moco y eliminadas hacia la orofaringe, desde donde bien son deglutidas, o bien expectoradas. Los microorganismos depositados en la piel o las mucosas intactas no invaden los tejidos y, por tanto, no son infectantes.

El potencial de infectividad de un paciente con tuberculosis depende, fundamentalmente, de 4 factores: 1) severidad y frecuencia de la tos, 2) carácter y volumen de las secreciones, 3) número de bacilos de la fuente de infección (los pacientes con baciloscopia positiva son los más infectantes), y 4) uso de la quimioterapia (después de 2 semanas de tratamiento, se produce una reducción en el número de bacilos cercana al 99%). Además, existen otros factores que pueden influir en la transmisión, como son los factores ambientales (ventilación de la habitación del enfermo, uso de mascarillas por el paciente, etc.), y los condicionantes de la exposición (cercanía al enfermo y tiempo).

Además de la vía aerógena, existen otros infrecuentes mecanismos de transmisión, como son la vía digestiva (fundamentalmente en la enfermedad por Mycobacterium bovis y por Mycobacterium avium-intracellulare), la vía urogenital, la vía cutaneomucosa y la rara vía trasplacentaria.

Cuando una persona se infecta por M. tuberculosis, desencadena en su organismo una respuesta inmunitaria, mediada por células, que se desarrolla en un tiempo que oscila entre 2 y 10 semanas y que se revela por la aparición de una reacción tuberculínica positiva.

Diagnóstico de la infección tuberculosa

El diagnóstico de la infección tuberculosa se basa en el resultado de la prueba de la tuberculina (PT). Ésta pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso, que se adquiere, la mayoría de las veces, después de una infección producida por M. tuberculosis, aunque también puede ser ocasionado por vacunación BCG o por infección por MAO. Con la PT se pone de manifiesto una respuesta inmunológica mediada por células, que da lugar a una reacción inflamatoria con una importante infiltración celular en la dermis, lugar donde es depositada la tuberculina. Esta respuesta se puede detectar mediante una induración visible y palpable en la zona cutánea donde se practicó la prueba. Se puede acompañar de edema, eritema y a veces vesiculación, necrosis y linfadenitis regional.

La PT está indicada en todas las situaciones en que interese confirmar o descartar la infección tuberculosa y no existen contraindicaciones para la misma. Debe practicarse, por su reproducibilidad y precisión, según la técnica de Mantoux, que consiste en la administración de la tuberculina por vía intradérmica en la cara anterior del antebrazo (aunque también se puede aplicar en la cara posterior) lejos de las venas y en piel libre de lesiones. La lectura se realizará a las 72 horas, midiendo en milímetros la induración que se obtenga en la zona de la inyección

Diagnóstico de la enfermedad tuberculosa

Para el diagnóstico de certeza de enfermedad tuberculosa es absolutamente necesario la obtención de un cultivo que demuestre el crecimiento de colonias de M. tuberculosis. Por ello, se deben realizar todos los esfuerzos posibles para obtener las muestras oportunas y absolutamente todas ellas deben ser procesadas para baciloscopia y cultivo.

Sin embargo, a pesar de todos los esfuerzos, en ocasiones no es posible conseguir la confirmación bacteriológica del diagnóstico de enfermedad tuberculosa. En estos casos, el juicio diagnóstico que va a avalar una conducta terapéutica específica se ha de fundamentar en el conjunto de datos clínicos, radiológicos y de laboratorio que concurran en el enfermo.

– Valoración clínica

Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis no permiten diferenciarla con precisión de otras enfermedades broncopulmonares. El comienzo es, la mayoría de las ocasiones, insidioso y poco alarmante, por lo que pueden pasar varios meses hasta que se llegue al diagnóstico de certeza. De ahí la importancia de que el médico ponga en marcha las exploraciones complementarias ante la más mínima sospecha, a veces incluso en sujetos asintomáticos (contactos, inmunodeprimidos, etc.).

La primoinfección acostumbra ser subclínica o dar síntomas inespecíficos (tos, febrícula, etc.). La persistencia de síntomas respiratorios en el niño durante más de diez o quince días hace aconsejable practicar radiografía de tórax, en especial si se acompañan de manifestaciones sistémicas o extrapulmonares (anorexia, pérdida de peso, eritema nudoso).

La tuberculosis del adulto tiene también con frecuencia un comienzo solapado en forma de tos, expectoración mucopurulenta, sudación nocturna, cansancio fácil, etc., aunque en algunas ocasiones el inicio es agudo, con fiebre alta, escalofríos, expectoración hemoptoica o hemoptisis franca. En tales casos el diagnóstico suele ser más temprano, pero no existe una correlación entre la extensión y gravedad de las lesiones y la magnitud o aparatosidad de los síntomas. Una forma especial de comienzo es la neumonía tuberculosa, ya que puede aparentar el síndrome clínico-radiográfico de la neumonía bacteriana.

La tuberculosis miliar plantea a veces el problema de diagnóstico diferencial con la fiebre de origen desconocido, pues en el período inicial hay casos en los que no es visible el patrón radiográfico de afectación intersticial. Las diseminaciones pulmonares extensas cursan con disnea progresiva e insuficiencia respiratoria, que puede abocar, en los casos graves, al distrés respiratorio del adulto.

La exploración física no acostumbra ser de gran ayuda en el diagnóstico etiológico, ya que muchas veces es en apariencia normal.

Se ha de explorar con especial atención la posible existencia de signos y localizaciones extratorácicas, tales como eritema nudoso, adenopatías y fístulas cervicales y submaxilares, fístulas de ano, afectación osteoarticular, etc. Cuando el enfermo presenta disfonía, conviene practicar laringoscopia indirecta y, si se sospecha diseminación hematógena, exploración del sistema nervioso (en particular los signos meníngeos) y examen del fondo de ojo. La hematuria sin dolor cólico y la piuria con orina «estéril» hacen aconsejable investigar una posible tuberculosis renal.

El estudio analítico habitual tampoco ofrece datos característicos. Es frecuente observar una moderada anemia e hipoproteinemia, sobre todo si la evolución es prolongada, como en cualquier otra enfermedad consuntiva.

– Técnicas de imagen

La tuberculosis, tanto la pulmonar como la extrapulmonar, no presenta ningún signo radiológico patognomónico. Así, aunque existan lesiones radiológicas altamente sugestivas de tuberculosis (cavitaciones de lóbulos superiores) y se acompañen de una situación epidemiológica favorable, nunca se debe admitir el diagnóstico de esta enfermedad con un simple estudio radiológico, y éste sólo indicará que se deben realizar estudios microbiológicos.

Tampoco el pronóstico y la respuesta al tratamiento se pueden valorar decisivamente por la evolución radiológica, puesto que la regresión de las lesiones puede producirse en un período de entre 3 y 9 meses, y puede haber un incremento paradójico de las lesiones en el primer mes del tratamiento, sin que ello suponga un fracaso de la medicación.

Sin embargo, a pesar de lo expuesto, hay que reconocer que en la tuberculosis pulmonar la principal sospecha diagnóstica se fundamenta en una radiología sugestiva.

Para una valoración más correcta del mediastino es de gran utilidad la tomografía computarizada que, además, será útil para localizar los territorios afectos accesibles a punción diagnóstica en los casos dudosos.

– Prueba de la tuberculina (PT).

Ante la sospecha de enfermedad tuberculosa que no ha podido ser confirmada bacteriológicamente, la PT puede ser de gran ayuda, sobre todo en determinadas situaciones. Así, el mayor valor de esta prueba en el diagnóstico de tuberculosis activa se obtiene en los niños.

El hecho de encontrarnos con un resultado negativo en la PT no tiene por qué excluir el diagnóstico de enfermedad tuberculosa, ya que el paciente puede encontrarse en alguna de las situaciones que pueden deprimir la respuesta a la tuberculina, entre las que se incluyen la tuberculosis diseminada y la tuberculosis pleural.

– Diagnóstico microbiológico.

Consiste en el aislamiento del bacilo en alguna muestra biológica, asi como la identificación del tipo de micobacteria.

– Diagnóstico anatomopatológico

En algunas ocasiones la tuberculosis se diagnostica por la existencia de granulomas tuberculosos en especímenes obtenidos mediante diversas técnicas de biopsia de órganos (bronquial, pulmonar transbronquial, pulmonar por toracotomía, hepática, ganglionar, de médula ósea, etc.).

– Otras técnicas diagnósticas

Por su importancia hay que destacar los estudios llevados a cabo sobre el líquido pleural y demás serosas de los pacientes afectos de tuberculosis de estas localizaciones. Muchas de estas determinaciones son sólo orientativas, por lo que, a no ser que tengamos una baciloscopia positiva del esputo o del líquido pleural, para llegar al diagnóstico de tuberculosis pleural se necesitará recurrir a la realización de biopsia pleural. Las muestras obtenidas por esta técnica siempre deben ser procesadas para baciloscopia, cultivo y estudio anatomopatológico.

TRATAMIENTO

El tratamiento actual de la tuberculosis debe reunir los siguientes requisitos:

• Asociar tres o más drogas para lograr el máximo efecto bactericida inicial, que impida la aparición de resistencia del germen, y después, mediante la continuación del tratamiento, alcanzar la esterilización de las lesiones para obtener la curación.
• Emplear la dosificación adecuada para obtener los efectos bactericida y esterilizante e impedir la aparición de los efectos colaterales indeseables.
• Mantener el tratamiento por el tiempo necesario para administrar el número de dosis suficientes y obtener los mejores resultados con el mínimo sufrimiento para el enfermo.
• Supervisar el tratamiento para tener la seguridad de que los enfermos han recibido el número de dosis indicadas, vigilar la aparición de efectos indeseables y obtener la certeza de la máxima utilización de los medicamentos.

Drogas antituberculosas. Las drogas antituberculosas constituyen la base de la terapéutica, unas son antibióticos y otras, sustancias químicas de síntesis. Las que se utilizan en el tratamiento primario son las siguientes: isoniacida (H), rifampicina (R) y pirazinamida (Z).

El principal fracaso del tratamiento médico es la irregularidad y el abandono en la administración.

Es importante mencionar que debe insistirse en el uso del esquema de la combinación fija de los medicamentos por las ventajas que se han descrito y confirmado.

PREVENCION

La prevención general de la tuberculosis se lleva a cabo a través de la educación y fomento para la salud, así como de la participación de la comunidad y comprende la información a la población respecto al problema de salud pública que implica la enfermedad, la importancia de la atención médica oportuna y el mejoramiento de la vivienda y de la nutrición.

La prevención específica de la tuberculosis se lleva a cabo en personas en riesgo de contraer la enfermedad, mediante la vacunación BCG y la quimioproflaxis.

Quimioprofilaxis. La quimioprofilaxis en la actualidad tiene aplicación restringida a grupos especiales considerados con gran riesgo de enfermar. Se emplea la isoniacida por vía oral a dosis de 10 mg/kg de peso/ día, en una sola toma sin exceder de 300 mg durante 6 meses.

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El oxígeno se utiliza con fines terapéuticos desde principios de siglo, pero es en los últimos 50 años cuando se ha convertido en un elemento fundamental para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria.

La oxigenoterapia domiciliaria (OD) es junto con la deshabituación tabáquica una de las dos medidas demostradas que alargan la supervivencia en los enfermos con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

Beneficios de la Oxigenoterapia

Como ya hemos dicho el mayor beneficio de la OD es que aumenta la supervivencia en pacientes con EPOC. Produce una disminución del exceso de glóbulos rojos, mejorías en la función neuropsicológica y en la hipertensión pulmonar hipóxica.. Además reduce la sensación disneica (asfixia) y el trabajo respiratorio.

1. Efectos sobre la mecánica pulmonar.

La OD esta asociada a una reducción en la resistencia de las vías aéreas. También se ha demostrado una disminución de la fatiga del diafragma, principal músculo para la respiración.

2. Tolerancia al ejercicio.

Numerosos estudios han demostrado la mejor tolerancia al ejercicio cuando pacientes hipoxémicos (con oxígeno disminuido en sangre) respiran oxígeno comparado con la inhalación de aire ambiente.

Durante el ejercicio los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave, para mantener una adecuada oxigenación deben ventilar mas, lo que produce un aumento de la sensación de asfixia. La administración de oxígeno durante el ejercicio produce una disminución de la cantidad de ventilación necesaria para un ejercicio dado.

También produce un aumento del aporte de O₂ a los tejidos, especialmente a los músculos que están en ejercicio. Ello haría que los sistemas cardiovascular y respiratorio realizaran un menor trabajo o que trabajaran mas eficazmente. Además, mejora en la función de los músculos respiratorios ya que se ha comprobado que retrasa la fatiga del diafragma.

3. Efectos sobre la disnea (asfixia).

Está demostrado que la utilización de O₂ suplementario reduce la sensación de disnea en enfermos con EPOC, esta reducción de la disnea está asociada a una disminución de la ventilación minuto.

También la disminución de la estimulación de los quimiorreceptores periféricos influye en una reducción de la disnea.

4. Efectos sobre la función neuropsíquica.

Los pacientes con EPOC e hipoxemia tienen deficiencias neuropsicológicas, siendo estas más acusadas cuanto más severa es la hipoxia (falta de oxígeno a los tejidos). Parece que los efectos de la oxigenoterapia durante períodos prolongados puede disminuir éstas alteraciones neuropsicológicas.

5. Efectos hemodinámicos.

Se ha demostrado que la administración de oxígeno disminuye la presión arterial pulmonar, disminuye la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco.

6. Efectos hematológicos.

Muchos estudios ha demostrado que la OD revierte la policitemia secundaria (aumento de glóbulos rojos), incluso un estudio ha demostrado un aumento del tiempo de supervivencia de las plaquetas.

Inconvenientes y peligros de la Oxigenoterapia

1. Toxicidad por Oxígenoterapia.

La toxicidad del oxígeno esta relacionada con la aparición de radicales libres. El mayor producto que se produce del metabolismo del oxígeno es el agua, sin embargo, algunas moléculas de oxígeno producen especies altamente reactivas llamadas radicales. Todos ellos son tóxicos para las células traqueobronquiales y alveolares.

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Apnea del sueño, Estudios polisomnográficos. Cádiz

Dentro de los trastornos respiratorios durante el sueño destaca por su importancia el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Es una enfermedad poco conocida a pesar de que su incidencia es muy elevada. Se calcula que del 2-4% de la población general adulta la padece, siendo mas frecuente en varones entre los 40-60 años, pero a partir de la menopausia esta diferencia disminuye.

La enfermedad se DEFINE por la existencia de pausas respiratorias (apneas) durante el sueño de mas de 10 segundos de duración en número de 10 o mas cada hora. El principal factor predisponente para esta enfermedad es la obesidad.

El caso típico suele ser el de un paciente varón de mediana edad con sobrepeso que acude a la consulta acompañado de su esposa, la cual se queja de ronquidos nocturnos importantes, estruendosos e intermitentes y de su excesiva tendencia al sueño durante el día. A veces también refieren que le notan que se queda parado sin respirar y se asustan despertándolo.

Principales síntomas clínicos en el síndrome de apnea obstructiva del sueño:

Referidos por acompañantes de cama: Ronquido 100% Pausas de apnea observadas 50% Movimientos corporales excesivos 40% Cambios de personalidad 26% Referidos por el paciente: Somnolencia diurna 90% «Ahogos» nocturnos 53% Cefaleas matutinas 38% Pérdida de capacidad intelectual 27% Micción nocturna (> 2 veces) 25%

 

Las consecuencias de esta enfermedad son importantes aunque el paciente no suele relacionarlas con el síndrome de apnea del sueño, como son la hipertensión arterial; los cambios de carácter (mas irritable); disminución de la memoria y eficiencia intelectual; el excesivo cansancio y sueño durante el día a pesar de haber dormido mucho ya que realmente su cerebro no «ha descansado» porque durante la noche se producen despertares en el electroencefalograma y es como si los hubieran estado despertando continuamente aunque ellos no se despierten físicamente; impotencia y/o reducción de la líbido; insuficiencia respiratoria; nicturia (orinar varias veces por la noche); dolores de cabeza por las mañanas, etc.

Estas paradas o apneas respiratorias se acompañan de una caída de los niveles de oxígeno en la sangre de saturaciones) que conllevan una serie de alteraciones en los distintos órganos, habiendose observado que estos pacientes fallecen con mucha mas probabilidad por la noche mientras duermen, se piensa que debido sobre todo a complicaciones cardiovasculares (arritmias, infartos, etc). Además en estos pacientes la excesiva somnolencia diurna es causa frecuente de accidentes de tráfico y laborales, por ello los pacientes que presentan estos síntomas no deben conducir ni realizar actividades peligrosas hasta que no están diagnosticados y tratados.

Para DIAGNOSTICAR el síndrome de apnea del sueño hay que realizar una prueba llamada polisomnografía nocturna que consiste básicamente en realizar una serie de mediciones mientras el paciente duerme. Esta prueba debe realizarse en una habitación acondicionada para tal fin y por personal con experiencia en este tipo de estudios. Estas mediciones incluyen electroencefalograma, electrooculograma, electromiograma submentoniano, flujo nasal-bucal, ronquidos, saturación de oxígeno, movimientos del tórax y abdomen, electrocardiograma, etc. Gracias a esta prueba podemos diagnosticar el síndrome de apnea del sueño y diferenciarlo de otro tipo de alteraciones respiratorias durante el mismo.

En nuestro LABORATORIO DEL SUEÑO disponemos de una habitación climatizada e insonorizada, con vigilancia durante la noche por un enfermero con experiencia en estudios del sueño. Dispone de cámara de vigilancia en la oscuridad por infrarrojos.

El polisomnógrafo de última generación dispone de sensores que registran las siguientes variables:

• Flujo nasobucal.
• Esfuerzos respiratorios torácicos y abdominales.
• Posición corporal.
• Saturación de Oxígeno.
• lectrocardiograma y pulso.
• Movimientos corporales.
• Ronquidos.
• Presión de CPAP y BiPAP.
• Electroencefalograma, Electrooculograma, Electromiograma submentoniano y en piernas (síndrome de piernas inquietas).

En cuanto al TRATAMIENTO existen una serie de medidas generales que contribuyen a mejorar los síntomas. Entre ellas destaca la pérdida de peso ya que la obesidad es el factor predisponente mas importante; También se deben evitar los sedantes para dormir, así como los diuréticos al final del día; evitar el alcohol sobre todo por las noches, es muy típico que algunos acompañantes de cama refieran que la noche que bebe alcohol ronca mucho mas y se queda parado mas tiempo sin respirar; no fumar; evitar las cenas copiosas; mantener el dormitorio con ambiente confortable, sin ruidos evitando el frío o calor excesivos; intentar acostarse y levantarse a horas similares incluyendo fines de semana y fiestas; evitar utilizar la cama para ver la televisión, trabajar, estudiar o comer, sino que cuando vaya a la cama sea para dormir; dormir de lado es mejor que apoyado sobre la espalda ya que en esta última se cierra con mayor facilidad la vía aérea superior.

También se han ensayado algunos fármacos pero con resultados pobres y cuando existe una anomalía anatómica de la vía aérea superior debe procurarse la corrección quirúrgica. Sin embargo, el tratamiento de elección del SAOS es el empleo de un dispositivo llamado CPAP (siglas de presión positiva continua en la vía aérea). Este aparato tiene una mascarilla nasal que se coloca el paciente conectado a un dispositivo que mete aire a una determinada presión que depende de cada paciente y se calcula al hacer la polisomnografía. Con ello se evita el cierre de la vía aérea, y desaparecen los síntomas incluido el ronquido a los pocos días de comenzar el tratamiento.

CONSEJOS PARA LOS PACIENTES

El tratamiento de elección del síndrome de apnea obstructiva del sueño es el empleo de un dispositivo llamado CPAP (siglas de presión positiva continua en la vía aérea). Este aparato tiene una mascarilla nasal que se coloca el paciente conectado a un dispositivo que introduce aire a una determinada presión que depende de cada paciente y se calcula al hacer la polisomnografía. Con este dispositivo se evita el cierre de la vía aérea superior desapareciendo las apneas, los ronquidos, y las desaturaciones (caídas de oxígeno en sangre), mejorando el trazado electroencefalográfico del sueño y los síntomas diurnos.

La mascarilla ha de colocarse bien adaptada a la nariz, no hace falta sujetarla con mucha fuerza con las correas de sujección, pero si lo suficiente para que no se produzca fuga de aire entre la mascarilla nasal y la cara, ya que esto disminuye la efectividad del tratamiento ademas de ocasionar las consiguientes molestias que después comentaremos. La mascarilla es recomendable lavarla al menos semanalmente con un jabón neutro y agua, aclarándola con abundante agua y dejándola secar antes de utilizarla. En caso de deterioro de la misma debe solicitar una nueva a la empresa suministradora de los dispositivos. No debe ponerse el aparato hasta que pase al menos una hora tras cenar, ya que al principio puede producirse aerofagia por el aire que introduce el CPAP y puede producir reflujo del contenido del estómago.

Habitualmente es bien tolerado pero existen algunos problemas que se pueden solucionar con relativa facilidad. Entre ellos tenemos:

– Obstrucción nasal y/o rinitis: si la obstrucción nasal es de carácter pasajero, por catarro nasal por ejemplo, se pueden emplear durante unos días vasocontrictores por vía tópica nasal. Si la obstrucción es mas persistente se pueden emplear lavados con suero fisiológico y esteroides inhalados nasales antes de ponerse el CPAP. Igualmente si lo que se produce es rinitis acuosa se pueden emplear los esteroides, antihistamínicos y el bromuro de ipratropio todos por vía nasal. Si existe algún defecto anatómico a nivel nasal que impida la entrada correcta del aire del CPAP se puede valorar el tratamiento quirúrgico del mismo.

– Sequedad de boca y nariz: se puede solucionar instalando al CPAP un humidificador con el cual el aire no entra tan seco. Este humidificador lo instala la empresa suministradora.

– Fugas por la mascarilla:  Existe siempre en estas mascarillas unos agujeros por los que es normal que se escape aire, pero no debe perderse aire entre la mascarilla y la cara del paciente. De ahí la importancia de la colocación correcta de la mascarilla. La existencia de fugas por la parte superior puede irritar los ojos y producir conjuntivitis, se soluciona colocando correctamente la misma.

– Ruido del dispositivo: es un problema de difícil solución para los pacientes que notan el ruido del compresor del CPAP de manera molesta. El equipo no se debe meter en una caja para amortiguar el ruido ya que necesita una zona para poder Acoger@ el aire ambiente y esta no se puede bloquear. Ademas hace falta que se disipe el calor producido por el aparato. Suele ser también un problema para algunos familiares pero la mayoría refieren que prefieren el ruido del dispositivo a los ronquidos que tenían los pacientes antes de ponerse el CPAP.

– Eczema producido por la mascarilla:. A veces en las zonas de apoyo de la mascarilla se produce una especie de dureza en la piel (callo) que no suele dar problemas salvo algo molesto los primeros días. Sin embargo, otros pacientes presentan reacciones al material de la mascarilla y es preciso cambiarles el sistema de mascarilla o el material de la misma.

Aunque hemos comentado que la mayoría de los problemas que suelen detectarse se solucionan, existe un porcentaje de pacientes que no toleran el dispositivo. No obstante, existe otro aparato que introduce el aire a distinta presión en inspiración y en espiración (BiPAP) y que se puede utilizar en los pacientes que no toleran el CPAP. En un estudio realizado por nosotros solo un 2.5% de los pacientes diagnósticados no toleraron estos dispositivos.

Una vez que el paciente esta en tratamiento y tolera correctamente el CPAP es conveniente hacer sus revisiones con su especialista y continuar con las medidas generales que se le explican al principio sobre todo la disminución y/o mantenimiento de un peso ideal, ya que si gana peso la presión del CPAP puede no ser suficiente y comenzar de nuevo con síntomas de la enfermedad, precisando ajustar de nuevo la presión del mismo. De igual manera si pierde peso puede disminuirse la presión del aire que aporta el CPAP mejorando probablemente la tolerancia al dispositivo.

 

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